ŞİDDET BİLDİRİM FORMU

Ad Soyad(*)
boş bırakmayınız

E-Posta(*)
eposta giriniz

Cinsiyet(*)
Invalid Input

Yaşınız
Invalid Input

Görev

Invalid Input

Çalıştığınız sağlık kuruluşu / bölüm
Invalid Input

Telefon
Invalid Input

 

Şiddet Bildirim Formu - Detaylar

Saldırganın Cinsiyeti
Invalid Input

Saldırganın Yaşı
Invalid Input

Olay Tarihi
Invalid Input

Olay Saati
Invalid Input

Saldırgan sayısı
Invalid Input

Kişi Sayısı
Invalid Input

Saldırgan/lar kimdi?
Invalid Input

Diğer Detayı
Invalid Input

Size göre saldırgan

Invalid Input

Saldırıya uğradığınız yer
Invalid Input

Diğer Açıklaması
Invalid Input

Hastanın bekleme süresi
Invalid Input

Ne tür saldırıya uğradınız?

Invalid Input

Detaylar
Invalid Input

Diğer Açıklaması
Invalid Input

Saldırıya uğradğınızda ne yapıyordunuz?

Invalid Input

Diğer Açıklaması
Invalid Input

Saldırı sonucunda?

Invalid Input

Detaylar
Invalid Input

Saldırının ardından

Invalid Input

Diğer Açıklaması
Invalid Input

Resim Doğrulaması(*)
Resim Doğrulaması yenileInvalid Input